博士眼科 飛秒無刀近視雷射

醫療與商業

手術醫師真正的責任是什麼?

1.會做手術？  2.把手術做完？  3.盡其所能地做到完美？

病患們看到這種問題，應該會毫不思索地回答『3.盡其所能地做到完美』。

我談了20年的『珍惜所託‧如同自己』就是希望能一直提醒我的患者們，醫師在面對手術上的態度有多重要，但是大多數的患者在面對『近視雷射』這項手術時，很不可思議的會完全沒注意這個重點。病患受到各種廣告的暗示，導致面對近視雷射的心態被轉移焦點。

我一一舉例：

1.      某廣告詞是『擴大光學區能大幅降低眩光的發生』，請問到底該不該相信？這樣的廣告在暗示你：來吧，只要加大光學區，你最害怕的眩光就不會發生！

如果眩光可以就這樣避免的話，你們會就這樣相信嗎？除此之外加大光學區要額外負擔的風險是『耗掉更多的角膜厚度』、『可能導致日後無調整的機會』…『加大光學區依然無法避免眩光的發生』這才是你們應該知道的真相。

2.      再來是最多人也最常常誤解的事，雷射在處理度數的時候，有了自動追蹤定位系統就可以完美的手術了嗎？

這樣的廣告也在暗示你：雷射有自動追蹤系統，先端科技更安全，絕對不會打歪打偏！

廣告詞依然沒有錯，但是雷射是垂直的擊發，你的眼球表面是弧形，你往旁邊看，雷射就會跟隨著瞳孔中心移動而移動，本來應該打成圓形的就變成橢圓形，而且還有部分的能量會折射掉，產生微小的不規則，當有很多微小不規則的時候就會有度數的偏差或新生散光。

一個很小的觀念：假設A病患從頭到尾眼睛都不晃不移動，B病患全程晃的亂七八糟，兩個患者都用同一套強大的自動追蹤系統，你覺得A與B兩人哪個術後效果比較好？

再來，一旦打開了角膜瓣就是分秒必爭

所以，我可以選擇：全部放給自動追蹤系統控制，你晃你的眼球，晃出雷射安全區儀器自動暫停，後然後我溫柔親切的在你耳邊，來，我們慢慢來，然後繼續；或是全程盯著你，叫你集中精神的盯紅點，想盡辦法讓你不動不晃爭取比較好的術後效果，但過程中我會用口令、命令再加上很嚴格的語氣。

當然，如果你的配合度是滿分，你就會感覺我很溫柔！反之，配合度超差，你就會在手術中聽到我比較大聲地『提醒』。

手術中，我嚴格要求你的配合就是那幾分鐘，但關係到你術後一輩子，這就是珍惜所託如同自己的意義！

我希望每個我做出來的眼睛都是接近完美的，我會要求我的員工先把我在手術時堅持態度都先講給你們知道，如果你非常介意被命令或有可能因此感覺不受尊重的病患，請不要找我當你的手術醫師，免得我的求好心切變成醫病關係的誤會！

我堅持在術前與所有病患溝通一次就是這樣的道理，你們選擇由我來執刀這麼重要的眼睛，我不希望這個選擇是輕率的，我希望能透過你們的親身經歷把我的觀念延伸出去，我會用比較誇張的說法來讓你們好記住。

眼睛的手術是一輩子的事情：

你要能夠確定找對了主刀醫師（而不是找機器功能、找便宜、找廣告….找這些很沒有意義的東西）

你要能夠確定當你亂晃亂動的時候，醫師會竭盡所能的救你，而不是做完手術就好。

你要能夠確定醫師在術後依然可以持續照顧你的眼睛，就算是輕微的度數回退也可以調整。

有一些已經成為好朋友的病患以及病患的家長，在閒聊時會告訴我『丁醫師您講話語氣再溫柔一點不是很好嗎？當成生意做不是更好嗎？別的診所醫師現在都很親切…之類的話』….我只能笑笑的答『如果今天我不是從事醫療業同時又是個主刀醫師，而且背負著對病患重要的責任，那我就會努力的表演、千方百計地來換選票，鈔票….哈哈』

其實，不管你們找誰做手術，在哪裡做手術，在你們把自己最重要的眼睛〈其實不只眼睛如此，任何手術都是一樣〉交付在醫師手上時，請拜託他必須珍惜你所託付的，並且期望他以最高規格來對待，請把這份心情親口傳達給手術醫師，讓你的主刀醫師感受到你對手術的重視有多高，感謝他即將為你付出的精神與心血。

20餘年來，我堅持在手術中『盡其所能的為病患做到接近完美』，我不會為了商業運作而虛偽做作，孟子中有一篇是『自反而不縮，雖褐寬博，吾不惴焉；自反而縮，雖千萬人，吾往矣』我確信我做的手術對病患問心無愧，這就是我的心境。

這次我們要談的是手術的風險與常見合併症（或是病患口中常提到的後遺症）

『風險與合併症』是醫療與商業真正的不同之處，醫療的不確定性太多，無法像商業買賣一樣白紙黑字的明買明賣或是還外加一大堆保證書，沒有一個醫師可以讓病患在這項手術中『保證不眩光』『保證不回退』『保證1.0』…，如果真的有醫師可以親筆簽下這些保證，大家都應該給那位醫師手術。

我在手術前會與病患溝通的內容中就包含了我對手術同意書的看法：其實同意書的目的不僅僅是同意手術的進行，更重要的是要病患明白、清楚的知道手術後到底會有哪些狀況可能發生

手術同意書並不是品質保證書或是安全保證書，它是用來協助病患了解等一下或是未來有可能會發生哪些事的。

不管醫師的頭銜有多大，證書有多少張…病患要承擔的手術風險項目是一樣的。

我非常堅持我的病患們在術前就要完全地了解這些狀況，因為術後與您未來的生活息息相關，請病患們把『手術同意書』當成『風險告知書』一樣的看待。

因為了解這些狀況才是病患在手術前最重要的功課，在美國FDA給LASIK病患的建議第一條就講得非常明白：『如果不能承受任何風險，就屬於不適合這項手術的人』，雖然科技已經把這些風險的發生率變少，醫師的豐富經驗更可以讓這些風險或是合併症的發生機率降的更低，但是身為即將要手術的病患不能輕忽這些風險的告知。因為最終要承擔手術結果的人就是病患！

這是我希望病患在選擇手術時能就先注意到的事，不要被特殊名詞或是不懂的名詞給轉移焦點，不要輕易的相信任何廣告詞（尤其是誇大的），醫療法第61條中就有寫到『醫療機構，不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法，招攬病人。』

為何醫療機構不可以隨意像其他行業般的招攬生意呢？因為這就是醫療的屬性，不是單純的商業！

所以當你們看到廣告詞寫著『只要5分鐘….徹底擺脫近視』、『隔日即可正常上班作息…』而吸引你們想做手術時，請先要求對方把廣告詞句寫進手術同意書上面去，萬一對方沒有做到廣告所寫的時候，你們可以用廣告不實去要求對方負責任！

在前年2009年的時候，中華眼科醫學會提供了一份學會版的手術同意書，上面記載了12條雷射近視術後常見的合併症，我在這邊把全文一字不改的附載在這

一、手術併發症及不良反應包括：

1.  暫時性術後疼痛、流淚、畏光、乾眼、角膜水腫、紅眼等。

2.  因個人體質及年齡差異，角膜含水量不同，術後可能有一定比率之矯正不足或矯正過度。

3.  散光不一定能完全矯正，軸度亦可能改變。

4.  手術後可能導致術前眩光繼續存在或新增眩光、星芒等暫時性或永久性現象。

5.  角膜瓣製作仍有極低比率機會導致碎裂瓣、鈕扣孔型不規則瓣、非預期之薄膜、角膜穿孔等，造成不規則散光或角膜混濁。

6.  角膜瓣製作可能造成輕微摺痕、惰性異物嵌入、上皮缺損等，多不影響視力。

7.  可能造成無菌性層間角膜炎。

8.  角膜感染極其罕見，有可能影響視力。

9.  角膜瓣製作後，有極低比率可能產生上皮內長，嚴重者可能影響視力甚至角膜溶解。

10.目前學界對角膜隆凸（圓錐角膜）病因仍無定論，但依據經驗法則，保留一定厚度、比例以上之存留角膜可有效降低術後角膜隆凸之機率，唯無法保證絕不發生。

11.原先近視患者術後可能有暫時性調節困難，年齡近40歲或以上之患者如完全矯正時，可能面臨正常之老視現象。

12.術後有可能產生乾眼之症狀。

二、併發症及不良反應發生之一般處置：

1.  矯正不足、過度或不完全矯正之散光，可再手術修正，一般預後良好。但如角膜厚度不足，無法再手術時，必須以其他方式如配戴眼鏡矯正。

2.  術後眩光可再手術修正，唯無法保證絕不再發生。極少數夜間眩光可能造成夜間駕駛困難。

3.  碎裂瓣、鈕扣孔型不規則瓣、非預期之薄瓣、角膜穿孔等，造成不規則散光時，可能需要再手術或配戴硬式隱形眼鏡，少數嚴重者需行角膜移植。

4.  輕微摺痕、惰性異物嵌入多不必處理。

5.  無菌性層間角膜炎多以點藥處理，少數嚴重者需行再沖洗手術，一般預後良好。

6.  角膜感染多以藥物處理，少數嚴重者需行角膜瓣移除或角膜移植。

7.  上皮內長嚴重者，可手術再切除內長之上皮，一般有改善，但亦又可能產生角膜瓣混濁，上皮再次內長，瓣膜皺褶，造成視力減退。

8.  術後角膜隆凸，必須以配戴眼鏡或硬式隱形眼鏡矯正，嚴重者需行角膜移植。

9.  有老花眼症狀時，可配戴老花眼鏡改善近距離視力。

10.有乾眼症狀時，可多點用人工淚液以緩解症狀。

這個手術同意書的版本寫得夠『坦白』，雖然可能會看起來很恐怖而讓一些病患卻步，但這卻是術後的常見狀況，病患們想做雷射不可不知的狀況，給所有想做雷射的朋友們有一個學會版本手術同意書做為參考指標。

手術做完後，恢復速度比較慢、比較不穩定的病患通常都會陷入一種焦慮期，

『我的手術失敗了嗎？』

『我這樣是正常的嗎？』

『為什麼跟我同一天手術的人已經1.0了？』……

術後的復原狀況真的因人而異，這麼多年下來，面對過這麼多病患，我當然懂得你們不安的心情，但這個時候只能請你們耐心的等待，因為這就是醫療。

現在的病患們在術前都已經做過了選擇，我相信你們在選擇醫療的時候，都是選擇了讓自己最能夠安心的醫師，所以請你們繼續相信他接下來的術後照顧，耐心的來配合醫師的指示。

後記：

醫師的理性，常常會被誤解為冷漠；病情的觀察期，也常常被誤認為刻意拖延，但是病患很容易的忽略一個醫師的心境『你是我的病人，我當然希望你趕快好起來…』

10幾年前手機剛剛出現的時候，有一則廣告是『科技始終來自於人性』

這句廣告詞還因此獲獎，但這句話背後的『人性』是什麼呢？

其實就只有兩個字而已：『商業』

汽車為何要做自排車？明明手排就比較耐操、省油、零件好替換。

答案很簡單，因為車廠要賣更多車給不會開、不想學手排車的人，只有這樣他們才能擴大市場，才有更大的商業利益。

手術也是如此，藉由科技的輔助就可以量產『會手術』的醫師。就像自排科技創造了很多『會開車』的人一樣。

雷射近視以前的有刀，醫師要練刀法，要花功夫去精研切得更薄、更整齊。

到了無刀的時代，由於科技力太優勢，要用刀片切出跟雷射一樣的品質實在太難、太花功夫，所以當年我看完廠商的DEMO示範手術後，我就認為這是一樣必然改變的手術趨勢---有刀終就要走入歷史。

事實證明我的觀點並沒有錯，短短的三年時間，全台灣的無刀雷射儀器都已經有十幾台了。

科技協助了醫師克服了『學刀』的難度，因為雷射近視90%的困難就在這關鍵的一刀，另外，科技也克服了病患『刀片VS眼睛』的恐懼，所以這項科技創造了廠商、醫師及病患三贏的局面。

雖然說是三贏，但病患仍屬於弱勢的一方，因為病患所知道的資料都來自於廠商與醫師，病患並沒有能力去分辨好壞，病患只能跟著廣告走，跟著商業操作走。

再來就是準分子雷射的儀器，儀器隨著時代不斷進步，回到本文的初衷，儀器廠商為了可以賣更多的儀器，所以把很多輔助功能加入，讓新接觸的醫師"更容易上手開刀"，結果很多的近視雷射廣告把這些儀器功能拿來大作廣告，吸引病患們的眼球！

一一舉例：

奈米視雷射：5~6年前台灣吹奈米風，只要搭上這個名詞就會熱賣，事實上衛生署在最後有做出聲明，雖然準分子雷射的波長是193nm，但奈米一詞應該用在粒子的大小，而非雷射的波長，但當時的病患會被誤導到去詢問"請問診所的雷射是奈米的嗎？"-----斷章取義的用專業名詞進行廣告。 

非球面雷射：這個我也很懶得說明了，連眼鏡片都可以打磨成非球面，雷射怎麼可能做不到，病患們會不會太好被唬弄？可是到現在市面上還是很多"非球面"的宣傳！-----利用基本功能來進行廣告。擴大光學區...之類的都屬於這種。

再來就是利用輔助功能做廣告，最明顯的就是用"高速追蹤定位"、"虹膜辨識系統"、"虹膜定位系統"...這些是儀器廠商的輔助功能，A廠商A功能、B廠商B功能，這些功能無法100%的使用在每一個病患身上 ，儀器的單項功能被無限上綱，模糊了病患應有的焦點。

把話講穿了就是：儀器的功能無法保證病患的視力。而且重點是儀器廠商也無法為術後的品質負擔任何責任。病患選擇相信這些廣告其實是偏離了主題。

與前一篇醫療與商業中強調的重點相同，我是主刀醫師，我有我應盡的責任：

我的責任在於盡我所能地把手術做到接近完美

我的責任是讓病患知道自己有可能要承擔哪些風險

我的責任不是用商業技巧誘惑你來開刀

所以，我在手術前要跟我的病患溝通清楚，我不希望我的病患純粹是因為『商業因素』而手術，我希望我的病患是經過思考、判斷而且是慎重地對自己的雙眼下決定，因為我是你的主刀醫師，我有責任把這些道理跟病患說清楚。

在此，我先跟選擇在這裡手術的病患以及所有曾經在手術室裡被我"碎碎唸"的病患說聲包涵，希望你們能體會我對品質的堅持，以及在手術中嚴格要求你們配合的用心。